Что делать, если врач требует деньги за анестезию?

Гостьей «Первого Амурского радио» стала директор Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова. Она рассказала ведущим и слушателям, что делать, если медики отказывают вам в приеме или просят заплатить за услуги, которые должны быть бесплатными. Елена Дьячкова поделилась лайфхаком, как получить медполис ОМС быстро и без очередей. Читайте расшифровку эфира «Первого Амурского радио».

Олег Никитин: Это мы, Наташа Колечкина...

Наташа Колечкина: ...и Олег Никитин.

Олег Никитин: Приветствуем нашу гостью Елену Леонидовну Дьячкову — директора Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед». Здравствуйте, Елена Леонидовна.

Елена Дьячкова: Добрый день.

Олег Никитин: Сегодня мы поговорим о медстраховании, полисе обязательного медицинского страхования, всех подводных камнях в этой сфере. Елена Леонидовна, необходимо ли путешественнику брать с собой полис ОМС? 

Елена Дьячкова: Обязательно. Полис ОМС является документом, который необходим каждому гражданину для получения бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на всей территории России. При поездке за границу обязательно проверьте, действует полис или нет. Если полис у вас не действующий или старого образца, желательно обратиться в свою медицинскую страховую компанию и получить документ единого образца.

Оформляется это очень просто. Необходимы паспорт, СНИЛС и обращение в страховую организацию, которую вы выбираете. На первом этапе вам оформляют временное свидетельство, которое подтверждает оформление полиса ОМС. В течение 30 рабочих дней оформляется постоянный полис ОМС. Полис может быть оформлен в виде пластиковой карты, либо на бумажном носителе. Эти документы являются равнозначными и действуют на всей территории РФ.

Олег Никитин: Вы сказали «выбрать страховую медицинскую компанию». У нас же в городе одна страховая компания «СОГАЗ-Мед»? 

Елена Дьячкова: Нет, у нас на территории Амурской области работают две СМО. Это «СОГАЗ-Мед» и компания «Спасские ворота АМ». «СОГАЗ-Мед» является превалирующей компанией, в ней застрахованы более 99 % амурчан.

Наташа Колечкина: А если такая ситуация: я поехала в отпуск, полис у меня действует, но я его забыла. Сейчас же есть общие базы, где можно посмотреть, что у меня этот полис есть? Если я обращусь в поликлинику без полиса, меня примут бесплатно?


Елена Дьячкова: Можно рассмотреть несколько вариантов оказания медицинской помощи. Если вы нуждаетесь в экстренной медицинской помощи, она оказывается вам вне зависимости от наличия у вас полиса ОМС. Если речь идет о плановой медицинской помощи, то необходимо предъявлять полис ОМС — это прописано в законе. Когда вы обращаетесь в поликлинику, у вас на руках должен быть документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС.

Олег Никитин: В частную клинику с полисом нужно обращаться?

Елена Дьячкова: Если частная клиника работает в системе обязательного медицинского страхования, то туда можно обращаться с полисом ОМС. Перечень медицинских организаций можно посмотреть на сайтах своих страховых организаций, либо на сайте территориального фонда ОМС.

Олег Никитин: Что делать, если отказывают в оказании медицинской помощи в другом регионе и заставляют перестраховаться в той компании, которая действует на территории того региона?

Елена Дьячкова: В первую очередь, когда вы сталкиваетесь с отказом в медицинской помощи, постарайтесь обратиться к заведующей поликлиникой, в которую вы обращаетесь. Если все-таки заведующая вас не слышит, ваша проблема не решается, то вы можете позвонить в страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС (ее номер распечатывается на оборотной стороне полиса). Либо можете обратиться в территориальный фонд ОМС. Где посмотреть номера и телефоны? Каждая медицинская страховая компания, работающая в системе ОМС, имеет стенд, на котором располагается вся эта информация. Вообще я рекомендую забить номер контакт-центра своей страховой медицинской организации в свой сотовый телефон.

Если мы проанализируем работу компании «СОГАЗ-Мед», то ее филиалы располагаются на территории 40 субъектов Российской Федерации. Поэтому, если вы позвоните по единому номеру контакт-центра, вам дадут всю необходимую информацию, которая касается вашей проблематики, и решат вашу проблему. Даже если вы застрахованы на территории Амурской области, а едете в гости к бабушке в Хабаровский край. У нас в Хабаровском крае тоже работает филиал страховой компании «СОГАЗ-Мед». Ваш звонок автоматически переадресуют в филиал Хабаровского края и помогут решить возникшие у вас проблемы.

Наташа Колечкина: По каким вопросам чаще всего вам звонят? На что жалуются?

Елена Дьячкова: Судя по данным контакт-центра, люди задают очень много вопросов по оформлению и получению полиса ОМС. За последние годы наметилась тенденция, что граждане стали интересоваться своими правами в системе ОМС, касающимися качества медицинской помощи, платности или бесплатности медицинских услуг. Поступает очень много звонков по отказам. Эти вопросы всегда оперативно решаются нашими специалистами, страховыми представителями, которые работают в контакт-центре.


Наташа Колечкина: Обращаться в контакт-центр можно в любое время?

Елена Дьячкова: Контакт-центр нашей компании работают круглосуточно. Все звонки, которые поступают на территории Амурской области в рабочее время, попадают к страховым представителям, которые работают у нас в амурском филиале. В нерабочее время все звонки попадают на федеральный уровень и рассматриваются там.

Если звонок требует каких-то определенных вмешательств, то есть поступает не типовой вопрос, например, связанный не с оформлением полиса, а с отказом в медицинской помощи, то он оперативно переадресуется дежурному страховому представителю. Если вопрос требует безотлагательного вмешательства, значит, он решается сразу. Если вопрос можно отложить до утра, до начала рабочего времени, то он откладывается до утра. Обязательно берутся контактные данные гражданина, который обратился в контакт-центр — по этим данным представитель связывается с застрахованным гражданином и решает его проблему.

Жалобы и обращения

Олег Никитин: Скажите, пожалуйста, за половину текущего года сколько жалоб поступило в вашу компанию и в отношении чего?

Елена Дьячкова: Жалобы, обращения — это, так скажем, две несколько разные вещи, дополняющие друг друга. За полугодие в контакт-центр поступило практически 15 тысяч обращений по различным вопросам и порядка 160 жалоб, из которых больше половины являются обоснованными. В основном нам поступают жалобы в письменном виде, потому что нам надо разобраться в причинах, почему это случилось. Есть жалобы, которые люди пишут эмоционально — на них посмотрели не так, им это не понравилось. 

Естественно, в любом случае, мы разбираемся с каждой жалобой и рассматриваем ее на обоснованность. Если она не обоснованна, то мы обязательно письменно даем ответ застрахованному гражданину, рассказываем, как должно быть и в чем необоснованность его жалобы. Если жалоба все-таки является обоснованной, то мы приглашаем для проведения экспертизы специалистов, страховых представителей третьего уровня, либо независимых врачей-экспертов. Если выясняется, что медицинская организация все-таки допустила нарушения, то на нее налагаются финансовые санкции. Если это необходимо, то гражданина перенаправляют в другие учреждения более высокого уровня для оказания медицинской помощи. Каждая жалоба рассматривается индивидуально, ни одна не остается без ответа.

Олег Никитин: Как пациентам узнать, платная услуга или бесплатная?

Наташа Колечкина: Например, у стоматолога очень часто бывают такие ситуации, когда предлагают якобы более качественные пломбы или другие более качественные услуги.

Елена Дьячкова: Да, этот вопрос часто встречающийся. Прежде чем заплатить за ту или иную услугу, позвоните в свою страховую медицинскую организацию. Посмотрите на стенды в медицинских организациях — там обязательно должна быть информация о платных и бесплатных медицинских услугах. Если вам предлагают заплатить за услугу, обязательно сохраняйте все чеки.


Смотрите, что вам дают подписать в договоре. Зачастую в медицинских организациях в договоре мелким шрифтом прописано, что вы ознакомлены, что данная услуга является бесплатной, но вы все-таки желаете заплатить. В этих случаях очень сложно решается вопрос по возмещению денежных средств нашим застрахованным. Поэтому будьте внимательны и при любых вопросах, связанных с бесплатностью или платностью медицинских услуг, обращайтесь в свою страховую компанию. Там вы получите консультацию о том, необходимо платить за услугу или не платить.

Олег Никитин: Вот смотрите, как решить такую ситуацию? Мне предлагают оплатить какую-то медицинскую услугу, я звоню в ваш колл-центр. Мне говорят: нет, вы не должны платить. Я возвращаюсь в это медучреждение, а там мне говорят: а нам все равно, что вам там сказали, вот у нас такие условия. Бывают такие ситуации?

Елена Дьячкова: В этом медицинские организации не заинтересованы, потому что тогда начнется проверка их деятельности на платность и бесплатность предоставления услуг. Зачастую после звонков в страховую компанию, если людям самостоятельно не удается решить проблему, наши страховые представители выходят на руководство медицинской организации и обязывают ее оказать услугу бесплатно, если государство гарантирует ее оказание бесплатно.

Наташа Колечкина: Еще бывают ситуации, когда заставляют прикрепляться к определенной поликлинике. Это законно или можно выбрать поликлинику самому?

Елена Дьячкова: В соответствии с законодательством каждый гражданин в праве один раз в год выбирать поликлинику. Поликлиника без вашего заявления не может прикрепить вас к себе. За каждым застрахованным гражданином следуют денежные средства, поэтому наши поликлиники заинтересованы в количестве обслуживаемого населения.

Диспансеризация

Олег Никитин: Недавно получил от вашей компании «СОГАЗ-Мед» СМС о предложении пройти диспансеризацию…

Елена Дьячкова: Да, сейчас как раз работают представители второго уровня, которые активно приглашают граждан прийти бесплатную диспансеризацию. Каждый гражданин, начиная с 21 года, имеет право пройти бесплатную диспансеризацию раз в три года. С этого года порядок изменился, и появилась категория граждан, которая может проходить диспансеризацию один раз в два года.

Естественно, перечень обследований, который проводится один раз в два года, несколько уже, чем перечень диспансеризации, проходящей один раз в три года. Поэтому, учитывая, что сами граждане должны заботиться о своем здоровье, я вас призываю не игнорировать профилактические мероприятия, которые проводится бесплатно по полису ОМС, и обязательно в них участвовать.

Олег Никитин: А вообще, что это за зверь — диспансеризация? Что включает, какие мероприятия?

Елена Дьячкова: Это расширенный профилактический осмотр. Цель его — на ранней стадии выявить онкологические заболевания и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Олег Никитин: Как специалисты их выявляют?

Елена Дьячкова: В основном проводя различные лабораторные исследования и анализы. Если пациент по результатам исследования нуждается в дополнительном изучении состояния здоровья, терапевт направляет его к необходимым узким специалистам. По результатам диспансеризации гражданину устанавливаются группы здоровья — первая, вторая или третья.

Олег Никитин: На сегодняшний день какова ситуация по получению полиса ОМС?

Елена Дьячкова: Абсолютно стабильная ровная ситуация. В страховой медицинской организации реализовано много дополнительных сервисов, которые упрощают процедуру получения полиса ОМС.

Во-первых, если у вас в организации работает более 20 человек, которые нуждаются в переоформлении полиса ОМС, вы можете сделать заявку по телефону. К вам придут специалисты и переоформят эти полисы.

Во-вторых, вы можете записаться на оформление полиса на удобное для вас время через сайт страховой медицинской организации. То есть вы подаете заявку на сайте, специалист с вами связывается, уточняет, когда вам удобнее посетить страховую организацию. Вы приходите, получаете и оформляете необходимые документы.

Олег Никитин: Через портал госуслуг можно так сделать?

Елена Дьячкова: Через портал госуслуг это будет возможно сделать после 1 сентября, а на сайте страховой компании электронную заявку можно оформить уже сегодня.

Олег Никитин: На сегодняшний день в среднем сколько вы обслуживаете клиентов в Благовещенске?

Елена Дьячкова: В Благовещенске у нас около 3-5 тысяч человек проходят в месяц.

Олег Никитин: А ежедневно сколько к вам обращаются?

Елена Дьячкова: 200 человек. Когда был пик, количество посетителей офиса доходило до 1-1,5 тысячи человек.

Олег Никитин: Может, кто-то не знает, где располагается ваш офис «СОГАЗ-Мед» и номер телефона?

Елена Дьячкова: Номер контакт-центра, по которому вы можете обратиться по различным вопросам — 8-800-100-07-02. Можете позвонить туда абсолютно по любым вопросам, касающимся получения медицинской помощи и полиса ОМС. Офис наш находится по адресу: улица Красноармейская, 122.